|
IPOTESI DI COSTITUZIONE DI UNA RETE INTEGRATA
DI SERVIZI TERAPEUTICI E ASSISTENZIALI
PER I MALATI DI ALZHEIMER DEL TERRITORIO BIELLESE
PROGETTO DI RETE INTEGRATA
L’AIMA Biella, verificata la
difficoltà di dare risposte efficaci ai problemi delle famiglie dei malati
di Alzheimer del biellese, a causa della carenza di strutture adeguate e
la mancanza di coordinamento fra le istituzioni che erogano i servizi
(legali, domiciliari, centri diurni, ricoveri di sollievo ecc.) e
Considerando l’incidenza della malattia sul territorio biellese (2800 casi
e 300 nuovi ogni anno), ha predisposto un progetto finalizzato a
costituire, sul territorio biellese, una rete integrata di servizi
terapeutici e assistenziali a favore dei malati di alzheimer (e demenze in
genere) e delle loro famiglie.
L’elemento centrale e principale
di questo progetto è il “Consultorio per i disturbi della memoria” che
deve divenire il punto di accesso dei malati e delle famiglie a tutti i
servizi della rete.
L’obiettivo è quello di creare una
struttura dell’ASL 12, che operi attraverso sinergie fra ASL (geriatria e
neurologia), Comuni e Case di riposo, sostituendo la mera logica di
“assistenza al declino” con quella di “Cura” e quindi finalizzata, a
regime, a effettuare diagnosi precoci e prendere in carico il malato e la
sua famiglia, seguendolo ed indirizzandolo per tutto il decorso della
malattia, coordinando gli interventi sanitari ed assistenziali necessari.
Dopo una serie di incontri dei
nostri Consiglieri con le Istituzioni responsabili dell’assistenza nel
Biellese, l’Assessore alle Politiche Sociali del Comune di Biella,
Nicoletta Favero, ha condiviso l’iniziativa di costituire il consultorio
per i disturbi della memoria sul territorio del Comune di Biella, ed ha
dichiarato l’intenzione di realizzare, assieme all’ASL 12, il progetto
stilato dall’AIMA.
A tal fine è stato costituito un
“comitato tecnico” composto da rappresentanti dell’ASL 12, del Comune di
Biella, di Cerino Zegna e Belletti Bona, e dell’AIMA (i consiglieri
Vigliani e Ferlisi), con il compito di analizzare il problema e
predisporre un progetto relativo alla realizzazione del consultorio .
I lavori della Commissione Tecnica
si sono conclusi in questi giorni con l’elaborazione del progetto
operativo.
In sintesi l’allegato tecnico
predisposto è il seguente:
Finalità
Il Consultorio si propone di:
* porsi come punto di accesso per
le necessità assistenziale,
* indirizzare l’utenza ai servizi
più appropriati,
* affidare il malato o il
caregiver in stato di bisogno ad un tutor che lo accompagni nel tragitto
attraverso i Servizi,
* garantire dal
punto di vista sanitario una diagnosi corretta, un approfondimento se
necessario, l’indirizzo terapeutico, la consulenza al MMG nel follow up,
* offrire una continuità
assistenziale al malato tra ospedale, strutture, domicilio,
* fornire consulenza psicologica,
di tutela legale, ambientale alla famiglia,
* dare consulenza all’UVG per
l’inserimento nei vari setting di assistenza,
* promuovere la formazione
specifica per tutti gli addetti, formali o informali, al malato di
Alzheimer.
Motivazioni.
I problemi nascono dall’incontro
tra le tre componenti (malattia, nucleo malato/caregiver, servizi) e sono:
- la diagnosi è spesso tardiva
(alcuni studi hanno rilevato un periodo di 2.5 anni dai primi segni,
- i familiari si
sentono spesso inadeguati e soli e avvertono la necessità di un punto di
ascolto e di indirizzo attraverso i servizi
- i familiari sentono la mancanza
di supporti immateriali e di formazione per loro e le loro assistenti
- si avverte la carenza di
risposte immediate e congrue ad eventi catastrofici (improvvisa
indisponibilità del caregiver, comparsa do gravi disturbi del
comportamento)
- i servizi non sono dedicati alla
demenza: pur non richiedendo un circuito parallelo, si sente la necessità
di una “qualificazione” mirata alla demenza
- il percorso attraverso i servizi
è frammentato e non si intravede una continuità assistenziale né una vera
integrazione tra i Servizi
- l’accesso ai servizi è difficile
e casuale
- anche per i contorni sfumati e
la non guaribilità della malattia, esiste a tutti i livelli una scarsa
preparazione e una competenza gestionale non del tutto adeguata
- mancano linee guida condivise
sia per la conferma diagnostica che per il follow up.
- mancano dati epidemiologici
convincenti a disposizione dei decisori politici
Obiettivi:
Intermedi
- facilitare gli accessi
- accogliere l’utente, ascoltarlo
e indirizzarlo verso le sedi più corrette per una risposta appropriata
- offrire diagnosi precoce,
indirizzi clinici, supporto al medico di Medicina Generale
- emettere linee guida tarate
sulla realtà territoriale
- promuovere e concordare con ASL.
Comuni. Consorzi e Associazioni i percorsi formativi
- favorire la capacità di
resistenza della famiglia impegnata nel compito di assistere un demente
- preparare (e verificare il
livello di assistenza ) nelle strutture protette
- costituire un raccordo tra le
sedi di assistenza e cura (ospedale, domicilio, residenzialità e
semiresidenzialità) al fine di garantire una corretta ed efficace
continuità assistenziale e integrazione istituzionale
- verificare i bisogni, gli
interventi necessari, gli aspetti epidemiologici, i servizi essenziali
attraverso la raccolta di dati e i flussi informativi
- costruire, con l’UVG, i migliori
percorsi assistenziali
- costruire un supporto tecnico ai
vari Enti nella gestione dei servizi e nella realizzazione di nuovi
- supportare le Associazioni di
volontariato e laiche nella loro attività di sostegno ai familiari,
attraverso i gruppi di auto-aiuto, l’informazione, la formazione dei
protagonisti dell’assistenza, in stretto raccordo con le Istituzioni
- verificare in ogni sede gli
standard dell’assistenza erogata ai dementi.
Il consultorio deve essere il
perno del percorso clinico-asistenziale non solo per quanto offre
direttamente, ma anche come strumento di governo del sistema
socio-sanitario che si prende carico del demente.
Finali:
- fornire le risposte migliori e
più complete al malato ed alla sua famiglia supportandolo materialmente,
psicologicamente e
organizzativamente
- garantire un approccio globale e
appropriato ai problemi sanitari: diagnosi precoce e precisa, corretta
terapia della malattia, della comorbilità e delle complicazioni, follow up
con monitoraggio rigoroso delle variazioni e dei problemi emergenti.
- preparare i professionisti di
ogni ordine, dal medico all’Operatore socio Sanitario.
- razionalizzare, governare,
rendere complementari i vari nodi della rete qualificandoli.
Destinatari
- pazienti affetti da Malattia di
alzheimer, con disturbi cognitivi in genere e loro familiari
- operatori dei servizi sociali e
sanitari
- altri operatori informali di
assistenza (es. Assistenti familiari)
- volontariato.
Attività
A - La valutazione delle seguenti
aree: funzioni cognitive, stato funzionale, sintomi non cognitivi e
depressione, comorbilità somatica, stress dei care-givers e dei problemi
di tipo sociale ed economico.
B - Per l’attività di diagnosi il
Consultorio utilizza i seguenti percorsi:
a) accesso privilegiato alla
diagnostica strumentale e di laboratorio;
b) collegamento strutturato con i
reparti ospedalieri dotati di competenze specifiche nella gestione delle
sindromi demenziali, anche per ricoveri tempestivi o programmati a fini
diagnostici;
c) gestione degli interventi
necessari alla diagnostica di secondo livello, neuropsicologica,
diagnostica strumentale e di laboratorio.
C – Definizione dell'intervento
farmacologico per i problemi cognitivi e comportamentali; consulenza e
collaborazione con i Medici che hanno in carico i malati (a domicilio o in
qualunque punto della rete dei Servizi).
D - Prescrizione e monitoraggio
dell’efficacia di training di riabilitazione cognitiva;
E - Consulenza ai Servizi
Assistenza Anziani ed ai Servizi della rete, sia per la gestione di casi
complessi che per programmi (campagne informative, piani di miglioramento
della assistenza di ogni servizio, etc.);
F – Realizzazione di momenti
informativi, educativi e di sostegno rivolti ai familiari dei malati ed al
Personale dei Servizi della rete, con la collaborazione dell’AIMA Biella.
G - Raccolta ed elaborazione di
dati relativi ad indicatori e flussi informativi.
H – Promozione della diffusione di
linee guida condivise per la valutazione e diagnosi, la terapia e la
predisposizione di piani assistenziali globali.
Personale
Professionalità interne:
- Medico Geriatra, anche con
funzione di responsabile a tempo pieno, con competenza ed esperienza nella
gestione di sindromi demenziali;
- Medico Neurologo, con funzioni
di approfondimento diagnostico anche su problematiche neurologiche
complesse, a tempo parziale
- Psicologo per la gestione dei
rapporti con familiari dei malati di Alzheimer (a tempo parziale);
- Infermiere Professionale, con
funzioni di coordinamento e accoglienza, a tempo pieno;
- Assistente Sociale, con funzione
di raccordo con la rete socio-assistenziale (a tempo pieno)
- Fisioterapista e/o terapista
occupazionale con funzione di verifica ambientale, famigliare a tempo
parziale;
- Medico Psichiatra, per gestione
di disturbi psicotici o depressivi e casi dubbi, a tempo parziale;
Professionalità provenienti da
Enti esterni, che, su richiesta dell’équipe del Consultorio, collaborano
nell’ambito delle attività istituzionali dei rispettivi Enti:
- Esperto legale ed amministrativo
indicato dall’Ufficio di pubblica tutela della Provincia di Biella
(consulenza);
- Volontari dell’AIMA Biella, per
centro di ascolto, auto aiuto e attività varie di formazione;
- Medici di Medicina Generale;
- Assistenti Sociali dei territori
dei pazienti in carico.
Struttura
Per la realizzazione del progetto
si renderà necessario reperire in Biella indicativamente una struttura di
almeno 200 m2 dotata di locali per:
- Una sala di attesa;
- Una segreteria, strutturata in
Front office, back office e archivio;
- Tre ambulatori;
- Una sala riunioni – Formazione –
Centro di incontro;
- Servizi igienici adeguati
Partnership
ASL 12 Biella
Comune di Biella
Provincia di Biella
A.I.M.A. Biella
Consorzi IRIS e CISSABO
Strutture residenziali,
semiresidenziali e centri Alzheimer
Fondazione Cassa di Risparmio
torna alla home page
|
